学習支援のお申込み

    【利用者に関する情報】






    年齢
    学校名

    帰宅方法

    アレルギーなどをお持ちの場合はご記入ください

    気になることなどがございましたらご記入ください

    お申込みいただく際のご注意

    ① 利用時及び帰宅時について、送迎対応は行っておりません。送迎に不安または危険の恐れがある場合、保護者の方にご対応をお願いします。
    ② 家庭学習、進路相談・情報提供などの推進に重点を置いてます。このため、進学塾のような学習・進路指導は行っておりません。
    ③ 開催日が祝日及び年末年始はお休みになります。
    ④ 本事業の利用中において、利用者の万一の事故またはケガに備え、施設損害賠償保険及び普通傷害保険に加入しておりますが、保険対象外の事故・ケガなどについては責任を負いかねます。
    ⑤ 本事業の実施にあたって、当事業に利用する子どもの支援を行うために必要がある場合、学校、役場などの関係機関（者）と情報共有を図ることに同意します。なお、西多摩くらしの相談センターは「個人情報に関する管理・取扱規程」に基づき、守秘義務を厳守します。

    個人情報に関する管理・取扱規程はこちらをクリックしてください

    西多摩くらしの相談センター　
    センター長　
    岡部恵江 殿

    上記①～⑤の内容について同意し、学習支援の利用を申し込みます。
    また、学習支援利用にあたり必要となる関係機関（者）と情報共有することに同意します。なお、同意にあたっては、別紙の「個人情報に関する管理・取扱規程」について内容を理解し承諾しました。

    上記に同意いただける場合は保護者氏名をご記入の上、チェックを入れて送信ボタンをクリックしてください


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